MODÈLES DE SOINS AMBULATOIRES INTÉGRÉS POUR LES PATIENTS ATTEINTS DE MALADIES CHRONIQUES MULTIPLES ET COMPLEXES

À :
L’Organisation mondiale de la Santé (OMS),
L’Organisation de Coopération et de Développement Économiques (OCDE),
Les organisations et chercheurs s’intéressant aux modèles de soins ambulatoires intégrés pour les patients atteints de maladies chroniques multiples et complexes, actuellement en dehors du champ opérationnel des recommandations monopathologiques.

Je m’appelle Nguyen Dinh Quang, chercheur médical indépendant et fondateur de Vien Gut, un centre médical basé à Hô Chi Minh-Ville, au Vietnam. Depuis près de vingt ans, nous menons des travaux de recherche, développons et appliquons en pratique clinique un modèle de soins ambulatoires intégrés pour les maladies chroniques multiples et complexes. Notre point de départ a été la prise en charge de patients atteints de goutte sévère et compliquée. Depuis 2018, nous avons élargi les capacités du modèle à d’autres pathologies chroniques engageant le pronostic vital, notamment l’insuffisance rénale chronique de stade 4–5 avant dialyse, l’insuffisance cardiaque chronique à fraction d’éjection préservée et certains cas à fraction d’éjection réduite, ainsi que la cirrhose décompensée (Child–Pugh A et certains cas Child–Pugh B).

Le fondement de ce modèle ne repose pas sur un nouveau médicament, mais sur une découverte de changement de référentiel : malgré l’évolution de la médecine vers des recommandations dynamiques (living guidelines), il persiste une zone aveugle clinique pour les patients atteints de multimorbidité complexe, ainsi qu’un paradoxe des recommandations, selon lequel l’application rigoureuse de plusieurs recommandations monopathologiques peut conduire à des décisions erronées pour un même patient. Sur cette base, Vien Gut a développé une solution de rupture : la construction d’une « cartographie de la zone aveugle » fondée sur des données longitudinales de suivi, combinée à une couche opérationnelle ambulatoire intégrée permettant de passer d’une prise en charge dépendante des individus à une capacité systémique. Ce système comprend la stratification du risque, la gouvernance de la polymédication, le suivi des tendances, des mécanismes d’alerte basés sur des seuils d’action, ainsi qu’une « valve de sécurité » de référence bidirectionnelle avec réintégration post-hospitalisation.

La valeur du Vien Gut Model est démontrée par des résultats cliniques mesurables et vérifiables dans quatre groupes de maladies prioritaires. Par ailleurs, la cartographie de la zone aveugle permet d’identifier et de préserver des fenêtres d’opportunité—des interventions réalisées au moment adéquat avant le franchissement du « point de non-retour »—afin de réduire les événements indésirables, diminuer les réhospitalisations, retarder de manière sécurisée l’évolution vers les stades terminaux et tendre vers une stabilisation ou une récupération contrôlée.

Conscient qu’il s’agit d’une lacune de la médecine mondiale, Vien Gut collabore depuis 2014 avec de nombreux professeurs et médecins français—des experts de premier plan dans diverses spécialités—afin de standardiser le modèle selon les recommandations existantes et d’en évaluer rigoureusement l’efficacité thérapeutique.

Dans un contexte où la communauté médicale internationale promeut activement les soins intégrés pour les patients atteints de multimorbidité chronique complexe—avec comme priorités transversales la sécurité ambulatoire, la réduction des réhospitalisations, le contrôle de la polymédication et la gestion du risque par le suivi longitudinal—j’écris cette lettre avec un objectif unique : partager une expérience validée par la pratique réelle sur la manière de développer une capacité systémique de prise en charge des patients situés en dehors du champ opérationnel des recommandations monopathologiques.

Je souhaite tout particulièrement que ce partage puisse constituer une référence pratique pour les pays à revenu faible et intermédiaire, où la charge de la multimorbidité chronique complexe augmente rapidement, tandis que les ressources, les infrastructures de suivi longitudinal et les équipes spécialisées demeurent limitées, afin de soutenir la mise en place d’une couche opérationnelle ambulatoire sûre, structurée et reproductible.

Vien Gut est disposé à organiser des réunions en ligne, des échanges scientifiques thématiques et à accueillir des délégations d’experts pour des visites de terrain permettant d’observer le fonctionnement du modèle, les processus de suivi longitudinal et les mécanismes de contrôle du risque en pratique ambulatoire. Nous sommes également prêts à partager des données et à participer à des programmes de recherche collaborative internationale.

Veuillez agréer l’expression de ma considération distinguée,

Nguyen Dinh Quang
Chercheur médical indépendant – Président de Vien Gut
Hô Chi Minh-Ville, Vietnam